CMS新AI审核模型引发争议

CMS发布WISeR模型新FAQ：AI辅助审核引发争议

继最近公布全新“废物和不合理服务减少”（WISeR）模型后，美国医疗保险及医疗补助署（CMS）发布了一份新的常见问题解答（FAQ），详细阐述该模型的实施细节以及其在患者安全、数据隐私和Medicare节省方面的作用。

WISeR模型计划于2026年1月1日在六个州（亚利桑那州、新泽西州、俄亥俄州、俄克拉荷马州、德克萨斯州和华盛顿州）启动，旨在利用人工智能技术辅助审核特定医疗服务申请。

争议焦点：参与者补偿和AI决策

这份FAQ重点讨论了参与者的补偿机制，以及如何避免过度拒绝医疗服务。 参与者将根据其审核结果节省的费用获得百分比奖励，并必须由人类临床医生对所有潜在拒付进行审查，确保最终决策不完全依赖人工智能技术。

为了防止过度拒绝，CMS将对参与者的审核结果进行审计，并根据结果给予质量分数。不准确的决定可能导致财务处罚，甚至被从模型中移除。

此外，FAQ还解释了在未获批准的先前的授权请求下，医疗提供者可以选择无限次重新提交申请，而参与者将承担处理成本。即使申请被拒绝，提供者仍可以执行服务并向Medicare保险公司（MAC）提出索赔。 MAC随后可选择批准或拒绝索赔，其决定将构成初始付款决定，并且符合现有的行政上诉程序。

数据隐私和患者安全保障

CMS强调了WISeR模型在保护患者数据隐私方面所采取的措施，并指出该模型的设计目标符合卫生及公众服务部（HHS）部长罗伯特·F·肯尼迪 Jr. 和CMS管理员奥兹博士的承诺，即修复先前的授权系统。

阅读本文之前，你最好先了解...

• Medicare: 美国政府提供的医疗保险计划，主要为65岁及以上老年人以及部分残疾人和慢性病患者提供服务。
• MAC (Medicare Administrative Contractors): 处理Medicare索赔和支付的私营承包商。
• HHS (Department of Health and Human Services): 美国负责制定和实施医疗保健政策的联邦政府部门。

更深入了解WISeR模型及其争议

CMS发布的FAQ试图解答公众对WISeR模型的担忧，但一些问题依然存在：

1. 参与者补偿机制的可行性:

将参与者的奖励与审核结果直接挂钩，可能会导致过度拒绝医疗服务以追求更高的收益。尽管CMS声称会通过审计和质量分数来防止这种情况，但这种机制的实际效果还有待观察。

2. 人类临床医生审查的作用:

虽然CMS要求所有潜在拒付都必须由人类临床医生进行最终决策，但这仍然存在一个问题：人类医生的审查程度如何？是否足够全面，以确保人工智能技术不会导致错误诊断或治疗方案？

3. 数据隐私和患者安全保障的有效性:

尽管CMS强调了模型在保护数据隐私方面的措施，但医疗数据的安全性始终是一个令人担忧的问题。 任何泄露或滥用都会对患者造成严重后果。公众需要更多具体信息来了解CMS如何确保数据的安全和隐私。

4. 模型公平性的评估:

AI算法可能会受到训练数据偏差的影响，导致在不同人群中的表现不一致。 CMS需要制定明确的措施来评估和监测模型的公平性，并采取措施减少潜在的不公正结果。

结语

WISeR模型的推出旨在提高医疗服务审核效率和降低成本，但其背后的争议也暴露了AI技术应用在医疗领域的复杂性和挑战。 CMS需要进一步加强沟通和透明度，以赢得公众信任，并确保模型能够真正地造福患者。

如果你有其它意见，请评论留言。